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Title VI Civil Rights Complaint Form (Spanish)

  1. City of Palmdale Circular Logo

  2. Formulario de Quejas del Título VI

    La siguiente información es necesaria para ayudarnos a procesar su queja. Si necesita información en otro idioma, por favor contacte al (661) 267-5115.

    Complete y devuelva este formulario:
    City of Palmdale - City Clerk Department
    38300 Sierra Highway, Suite C
    Palmdale, CA 93550

  3. Persona Discriminada (si una persona distinta del denunciante):

  4. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor la razón por la que cree que la discriminación se llevó a cabo? ¿Fue por su:

  5. ¿Ha presentado esta queja con cualquier otro federal, estatal o local Agencia; o con cualquier tribunal federal o estatal?

  6. En caso afirmativo, marque cada casilla que corresponda:

  7. Porfavor provee información acerca de una persona de contacto en la agencia / corte donde se presentó la denuncia:

  8. Por favor firme abajo. Puede adjuntar cualquier material escrito o cualquier otra información que usted considere relevante para su queja.

  9. Leave This Blank: